ÿWPCs ÎŒ%-ÚË„P! oqõ„G!ŒíØd•ôrȲ/ >Øj ™ùŒkÑpÆk­…~Òç‚t,œbÕ®îößœßòž •Ý,ª$åñ„/4¹òÍ«6¨GáÑ;3jV@ªÊ˜ N<‰ù‚ÄWo¹ŠÄUñù>|q€î¸‘h}}œá‚ ­•©Ô—¼Åꎀù{Û2 `V;“ô=Æ”®´Ž¥~ Tgë:.Gå™·Œš„`á½áçצë¥oÞ"TWÐËö &!(ŸÊš~³qžHø¨rÒ…oÛ¹¥¿\QæF’»Ž´›°Pâ—# òÕË8ÂX ò,ÆúSÑ[€¶Ÿ3G¢B×ä¢TŒ?ÀYÏ<]\™+Š#ÒNfbßšÌYB ¤—hùþøá¿ëÜ|>¡ý±?ê6(’ùhúUcš¦+Ž+>>' „‰ #ÉšUNc %± 0:·^ ñw:ý47KZ m\˜BMP1ÈÈÈÈÈÈÈÈ0(ÖÃ9 Z‹6Times New Roman RegularX(üœ$¡¡ÔUSUS.,Ôº}5 ‘’[ [¡[¢[¤[¥[¦[¨[-W’4ê:i¢×+003|x¨ÿU‹ÿÀÀÀÝ ƒüœ!ÝÔUSUS.,ÔÝ  ÝÔ_ÔÓ  Óà@ìàñ’ñò òñ’ñCONTINUING€EDUCATION€CERTIFICATE€FOR€DONATED€SERVICESñ’ñó óñ’ñˆÐ ° ÐÌÌDentist€name:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€Maleòò€€€€€€€€€€€€€€€óó€€Femaleòò€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð tÄ ÐÌóóAddress:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð L œ Ðñ¢ññ¡ñóóñ¡ññ¢ññ¡ññ ñóóñ ññ¡ññ¤ñóóñ¤ñà  àà ` àñ ñóóñ ñ(Street€or€PO€Box)ñ¤ñòòñ¤ññ¢ñòòñ¢ñÐ 8 ˆ ÐÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ  ` Ðà  àà ` à(City)à0 ¸ àà0¸ (#¸ (#àà0h(#(#àà0Àh(#h(#àà0À(#À(#à(State)à0p(#(#àà0Èp(#p(#àà0 È(#È(#àà0x (# (#à(Zip)Ðü L x(#x(# ÐÌTelephone:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0  àà0p(#(#àÐÔ$ p(#p(# ÐÌWV€License€No.òò€€ñ‘ñ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ñ‘ñ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ¬ü  ÐÌòòÌóóDentistððs€Signature:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ pÀ ÐÌÌThe€above€dentist€contributed€òò€€€€€€€€€€€€€€€óó€hours€of€dental€care€and€services€to€òò€€€€€€€€€€€óó€patient(s)€during€Ð 4„ ÐÌthe€following€dates:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ  \ ÐÌTypes€of€services/treatment:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ä4 ÐÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ¼  ÐÌServices/treatment€documented€by:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ”ä Ðà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À à(Name€of€charity€clinic€or€other€facility)Ð €Ð ÐÌAddress:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð X ¨ Ðñ¦ññ¥ñóóñ¥ññ¦ññ¨ñóóñ¨ñà  àà ` àñ¥ñóóñ¥ñ(Street€or€PO€Box)ñ¨ñòòñ¨ññ¦ññ¥ñòòñ¥ññ¦ññ¥ñòòñ¥ñÐ D!” ÐÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ #l! Ðà  àà ` à(City)à0 ¸ àà0¸ (#¸ (#àà0h(#(#àà0Àh(#h(#àà0À(#À(#à(State)à0p(#(#àà0Èp(#p(#àà0 È(#È(#àà0x (# (#à(Zip)Ð$X"x(#x(# ÐÌTelephone:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ à%0!$ ÐÌSigned€by:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¸'#& Ðóóà0  àà0` (#(#àà0¸ ` (#` (#à(Print€name)Ф(ô#'¸ (#¸ (# ÐÌSignature:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à È àóóDate:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€