ÿWPC= ÜyEafÏ$6EjsŸn[u2üS™¿XÏ3ýš`Á)¸4  €÷Ķø1š9m_ÖŠÖŸo©24e¢²ÓËÚ+dîG×lUÌa§üŸ¯)ÁI¡ºô°úäó¤’C2$ÌÄX½óèüxºÖ¡œ$\ÁeÃÒnÓ?ÔÕtåM j&esð6æPï;'óœ¢èÛñ>LžÖµìwßW—Þ^‘éU5&—º{‡gs³©FT×€¬Õ‡>¹“˜ò6¸ Á81Rˆˆƒ„üÚÇâÔ}í ÉR[;IyC:žsqFbY­ «9,rÛiÄŸÊ*é/Šîp…$Ù¶»äèÓí\iûOšç°Ýáw¾3 Ì^ÇÁ%” 겟ÿ·Ée}Ò{…AÕ&óG/ÍW[²»=9­X#(aX\-Kû¾ŸK]¤ÉéÓY\ÐÑz&êì%Ù üq,ù±)M€4Ð-|1Ãk¯©$ã9½2–ÖPDASûi¹–ýÎN‹ÉãËÆZ‰Ç¨n´ñe­Â}e_By!,ì™c"q¡¶å<&rËѶµrSÕvŒçê<}QÂr|­•>`ÜŽ uéøÕ‹ÙC¬Ϻ%•C™‘ìxÔÜ\öðò!ƒølY”f#É”U:] %— 0( ^ Å wÑ 4Õ é ø mú 1‹ 1uœ 0c Nt 72v ƨ UNn UN¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ 0D  D3N B AQžÆï 0Dµ 0Dù˜BMP1ÈÈÈÈÈÈÈÈ0, øð AZ"Arial RegularX($¡¡h›C7 ,z*7ing©„3|xÿU‹ÿÀÀÀ8 ÈCSY_ekqw}Numbers 2Numbers1.1.1.1.1.1.1.1.3#37=CIQYag­­1.a.i.(1)(a)(i)1)a)(;3£$´´Ô2#ÔÚ  Ú0Ú  Ú.Ô3  Ôà0  à i)Level 1Level 2Level 3Level 4Level 5(ÈhH  Z6Times New Roman Regular(ÈhH  Z ‹6Times New Roman Regular(3¯$££Ý ƒ!ÝÝ  Ý]]]]'ÿÿdxd dcd[e\Cþÿ<<CÿÿƒLevel 1Level 2Level 3Level 4Level 5(3¯$¢¢Ý ƒ!ÝÝ  Ý($$””ò òÚ  Ú1Ú  Úó óÝ ƒ!ÝÝ  ÝÔ_ÔÑà°ÑÑX°ÑÔ€ôÈ„òXXÔà€úú.(#àFOR€OFFICE€USE€ONLY€€€€€€€€€€ˆÐ à Ðà€ÎÎ(#àClinical€Boardòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ ž¾ Ðòòóóà0  à€€€€ò òDENTAL€HYGIENEó óà€ÖÖ(#(#(#àNBòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€LAWòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ \| Ðòòóóò òó óà€îî(#àLet.€of€Rec.òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ "B Ðà  àà€ÜÜ(#àLet.€of€Cert.òò€€€€€€€€€€€€€€óó€€òò€€€€€€€€€€€€óó€€òò€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ à Ðòòóóà€òò(#àFEESòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ ž¾ ÐÌòòóóÌà@> > ìàò òWEST€VIRGINIA€BOARD€OF€DENTAL€EXAMINERSˆÐ Øø Ðà@žžìàAPPLICATION€FOR€EXAMINATIONó óˆÐ ž¾  ÐÓ  ÓÌÌà  àIn€compliance€with€Chapter€30,€Article€4,€Code€of€West€Virginia€1931,€as€amended,€I€hereby€makeÐ à  Ðapplication€to€be€examined€for€license€to€practice€dental€hygiene€in€the€State€of€West€Virginia.Ð ž ¾  ÐÌNAMEòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ  :  Ðà  àà ` àà ¸ à(LAST)à  àà h àà À àà  à(FIRST)à È àà  à(MIDDLE)Ð Ø ø  ÐòòóóPresent€Addressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ –¶  Ðà  àà ` àà ¸ à(STREET)à h àà À à(CITY)à  àà p à(COUNTY)à  à(STATE)à Ð à(ZIP)Ð Tt  Ð(All€correspondence€will€be€mailed€to€the€above€address,€unless€the€Board€is€otherwise€notified.)Ð 2 ÐÌPERMANENT€ADDRESSòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ Ž® Ðà  àà ` àà ¸ àà  àòòóóà0 h à(WHERE€I€MAY€ALWAYS€BE€REACHED)ÐLlh(#h(# ÐÌDate€of€Birth€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àPlace€of€Birthòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ÐÈèÀ(#À(# ÐóóÌSocial€Security€Number€òò€€€€€€€€€€€€€„€€€€€€€„€€€€€€€€€óó€€€€€Phone€Number:òò__________________________________óóÐ Dd ÐÌI€am€a€citizen€of€the€United€States€of€America€by:à0  àBirth€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€Naturalization€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ Àà Ðà p àà È àà  àà x à€€€€(Give€Date)Ð~ž(#(# Ðà@llìàIf€not€a€citizen€of€the€United€States€state€declaration€of€intention€to€become€citizen€and€show€progressˆÐ <\ Ðtoward€becoming€a€citizen€of€the€United€States.òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ú Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¸Ø  ÐóóÌHeight€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àWeight€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óólbs.€€Complexion€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€Race€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ 4T" ÐÌSex€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€Color€of€Hair€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€Color€of€Eyes€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ °Ð$ ÐÌI€am€(check€one)€€Married€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€Single€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€Divorced€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ,L& ÐÌName€of€Spouse€(if€married)òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¨È( ÐóóÌIf€Married,€maiden€name€(if€applicable)òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð $!D* ÐóóÌÌòòò òPRE„DENTAL€HYGIENE€EDUCATION:ó óóóÐ ^#~!- ÐDate€of€graduation€from€and€name€of€high€school€or€preparatory€schools.Ð $$D". Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ â$#/ ÐÌColleges€attended€and€degrees€earned€ò ò(include€dates€of€attendance)ó óòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ^&~$1 Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð $'D%2 ÐÌÌò òDENTAL€HYGIENE€EDUCATION:ó óóóÐ ^)~'5 ÐDental€Hygiene€Schools€attended€and€degrees€earned€ò ò(include€dates€of€attendance)ó óòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð $*D(6 Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ê* )7 ÐÌÌòòóóList€all€licenses€held€in€other€states,€òòòòpast€and€present,€active€or€inactive€,€óóóóand€dates€issued.€€ò òòòYou€must€haveÐ $-D+: Ða€certified€letter,€bearing€the€Stateððs€seal,€sent€directly€to€this€office€from€each€listed€state:óó______òòÐ ê- ,; Ðó ó€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð °.Ð,< Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð n/Ž-= ÐóóÐ ,0L.> ÐHave€you€had€an€application€for€license€refused€from€any€state?€If€yes€explain€and€give€datesòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð à Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ž¾ ÐÌÌHave€you€taken€and€passed€the€National€Boards?òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Øø Ðóóà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À àà  à€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ò òGive€Datesó óÐ –¶ Ðò òòòIf€not€on€file€in€the€Board€office,€you€must€have€the€National€Board€scores€sent€directly€to€the€BoardÐ \| Ðoffice.Ð "B Ðó óóóÌÌHave€you€taken€and€passed€a€state€or€regional€clinical€board?€€If€so,€which€one?òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð d „  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð " B  Ðóóà  àà ` àà ¸ àò ò(Dates)à h àó óà À àà  àà p àà È àà  àò ò(Dates)ó óÐ à  Ðò òòòIf€not€on€file€in€the€Board€office,€you€must€have€your€state€or€regional€clinical€scores€sent€directly€toÐ ¦ Æ  Ðthe€Board€office.óóó óÐ l Œ  ÐÌÌI€belong€to€the€following€professional€societies€and€organizations:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ®Î  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð lŒ  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð *J ÐóóÌÌIf€I€am€licensed€to€practice€dental€hygiene€in€West€Virginia,€I€plan€to€enter€the€armed€forces,€or€work€for€Dr.€òòÐ d„ Ðóó€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóin€òò_______________________,óóWV€starting€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€.€óóÐ "B ÐÌÌI€offer€the€following€references€of€good€moral€character,€neither€of€whom€is€related€to€me€or€is€a€teacher€atÐ \| Ðany€dental€hygiene€college€I€attended,€who€shall€write€letters,€directly€to€the€secretary€of€the€Board€concerningÐ : Ðthe€applicant.€€(If€possible€have€dentists€practicing€in€the€State€of€West€Virginia.)Ð Øø ÐÌNameòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à À àà  àóóNameòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ Tt ÐÌAddressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à À àà  àóóAddressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ Ðð  ÐÌOccupationòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à À àà  àóóOccupationòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ Ll" ÐÌÌÌà@  ìàò òPhysicianððs€Statement€of€Examination€of€ApplicantˆÐ Dd& ÐÌà  àó óI,€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€a€duly€licensed€physician€of€Ð Ðð( ÐÌthe€State€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€have€this€day€examined€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ L!l* ÐÌThe€applicant€herein,€and€my€medical€examination€reveals€that€such€applicant€is€free€from€all€infectious,€Ð È"è , ÐÌmalignant,€and€contagious€diseases,€and€such€applicant€is€in€sound€and€good€health.€€Examination€made€Ð D$d". ÐÌin€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€State€of€Ð À%à#0 ÐòòÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€on€the€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€day€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€A.€D.€20òò€€€€€€óó.€òòóóÐ <'\%2 ÐÌà€(((#à€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€M.€D.ˆÐ ¸(Ø&4 ÐÌÌÌÐ  °+Ð)8 ÐÔ_Ôà  àFor€the€past€ten€years,€my€addresses€and€occupations€have€been:€€(Please€fill€in€this€section,€whetherÐ à Ðor€not€you€were€employed.)Ð ž¾ Ðòòò òóóó óÌà  àDatesà0 ` àà0¸ ` (#` (#àà0¸ (#¸ (#àà0h(#(#àà0Àh(#h(#àAddressesà0pÀ(#À(#àà0Èp(#p(#àà0 È(#È(#àOccupationÐ: (# (# Ðòòò òÓ€Ó€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ó óÐ Øø Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ! Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð > Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ;[  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ò òó óóóÐ X x  ÐÓ€U+ÓÌHave€you€ever€been€charged€with,€or€convicted€of€a€crime€of€the€grade€of€felony?€If€yes€explain:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð 3 S  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ñ   ÐóóÌÌAre€charges€pending€or€have€you€ever€been€charged€with,€or€convicted€of,€or€been€a€party€to€a€violation€of€theÐ +K  Ðdental€laws€of€this€or€any€other€jurisdiction?€If€yes€explain:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð é  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð §Ç  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ e… ÐÌÌFatherððs€Nameòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€Motherððs€Nameòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Ÿ¿ ÐóóÌAddress€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€Addressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ; ÐÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð —· ÐóóÌOccupationòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€Occupationòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ 3 ÐÌHas€your€surname€ever€been€changed?òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€If€so,€when€and€from€what?òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¯! ÐÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð  +# ÐóóÌÌIn€addition€to€the€foregoing€information,€I€add€the€following:Ð Ee& ÐÌÓ€ ( È83 ÓÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£n8ÝÔ2 ÈÔÚ  Ú1Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  ÝI€will€read€the€Dental€Laws€of€West€Virginia€before€appearing€for€examination€and€I€intend€to€practiceÐ Áá( ÐDental€Hygiene€in€keeping€with€the€spirit€and€the€letter€of€these€laws.݃ 3£n8›8݌П)(#(# ÐŒÝ  ÝÌÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£ú9ÝÔ2 ÈÔÚ  Ú2Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  ÝI€hereby€give€my€permission€for€the€West€Virginia€Board€of€Dental€Examiners€to€secure€additionalÐ û+ Ðinformation€concerning€me€or€any€of€the€statements€in€this€application€from€any€person€or€any€sourceÐ ¹ Ù, Ðthe€Board€may€desire.݃ 3£ú9':ÝŒÐw!—-(#(# ÐŒÝ  ÝÌÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£Ç;ÝÔ2 ÈÔÚ  Ú3Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  ÝI€further€agree€to€submit€to€questioning€by€the€Board€or€any€member€thereof,€and€to€substantiate€myÐ ó"!/ Ðstatements€when€necessary.݃ 3£Ç;ô;݌б#Ñ!0(#(# ÐŒÝ  ÝÌÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£#=ÝÔ2 ÈÔÚ  Ú4Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  Ý€At€the€time€of€my€interview,€I€shall€present€all€other€credentials€required€or€requested€by€the€Board.݃ 3£#=P=ÝŒÐ-%M#2(#(# ÐŒÝ  ÝÌÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£T>ÝÔ2 ÈÔÚ  Ú5Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  ÝI€am€enclosing€a€postal€money€order€or€a€check€in€the€amount€set€forth€below€to€cover€this€applicationÐ ©&É$4 Ðfee.€€ò òòòTHIS€FEE€IS€NOT€REFUNDABLE.óóó ó݃ 3£T>>ÝŒÐg'‡%5(#(# ÐŒÝ  ÝÌÌÌApplication€fee:à0 ` àà0¸ ` (#` (#à$60.00à0¸ (#¸ (#àà0h(#(#àà0Àh(#h(#à€€€€€€€€€The€above€statements€are€true€in€every€particular.€€€Ðg*‡(9À(#À(# ÐÌà€ll(#àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€ˆÐ ã+*; Ðà  àà ` àà ¸ à€à0  àà0h(#(#àà0Àh(#h(#àà0À(#À(#àSignatureС,Á*<(#(# ÐÌÐ  .=,> ÐTHE€STATE€OF€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð à ÐÌóóCOUNTY€OF€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à p àà È àà  àóó€€€€€€€€AffixòòÐ \| Ðà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À àà  àà p àà È àà  àóóPHOTOGRAPHòòÐ : ÐÌà  àóóBefore€me,€a€Notary€Public€in€and€for€said€State€and€County,€on€à0 È àà0 È(#È(#àЖ¶ (# (# Ðà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À àà  àà p àà È àà  àNo€caps€or€hatsÐ Tt Ðthis€day€personally€appeared€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 È àà0 È(#È(#à€€€€€€€€pleaseÐ2 (# (# Ðand€did€in€my€presence€sign€the€foregoing€application€and€acknowledged€Ð Ðð Ðto€me€that€all€statements,€facts,€and€answers€contained€in€this€applicationÐ Ž®  Ðare€true€and€correct;€and€that€the€applicant€executed€this€application€forÐ L l  Ðthe€purposes€and€consideration€therein€expressed.Ð  *  ÐÌà  àI€also€certify€that€the€photograph€attached€hereto€is€a€likeness€ofÐ † ¦  Ðthe€applicant.Ð D d  ÐÌà  àWitness€my€hand€and€seal€of€office€on€this€the€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€day€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€Ð À à  ÐA.€D.€20òò€€€€€€€€€€óó.Ð ~ž  Ðà  àà ` àà ¸ àà  àSignature€of€Notary€Publicòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð <\  ÐóóÌà  àà ` àà ¸ àà  àName€of€Notary€Public€typedòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¸Ø ÐóóÌà  à(SEAL)à ` àà ¸ àà  àNotary€Public€in€and€for€the€County€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð 4T ÐóóÌà  àà ` àà ¸ àà  àState€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð °Ð ÐóóÌà  àà ` àà ¸ àà  àMy€Commission€expiresòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ,L ÐóóÌÌÌÌÌÌÌà  àI,€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€Dean€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð <" ÐÌóóhave€read€this€application€of€the€above€applicant€for€examination€before€the€West€Virginia€Board€of€DentalÐ ˜¸$ ÐÌExaminers,€and€I€certify€such€applicant€to€the€West€Virginia€Board€of€Dental€Examiners€as€a€graduate€of€thisÐ 4& ÐÒe°ÒÌcollege;€and€I€further€state€that€the€degree€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð °( ÐÌóówas€conferred€on€such€applicant€on€the€òò€€€€€€€€€€€€€€óó€day€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€A.€D.€20òò€€€€€€€óó.Ð  !,* ÐÌà  àWitness€my€hand€as€Dean€of€the€above€stated€college€or€university,€and€the€seal€of€such€institution.Ð ˆ"¨ , ÐÌà€µµs#àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóDeanˆÐ $$". ÐÌÌÌ(Seal€of€College€or€Ð ü&%2 ÐUniversity€Conferring€Ð º'Ú%3 Ѐ€€€€€€€Certificate)Ð x(˜&4 ÐÌÌÌÌò ò€€€ð ðPlease€make€all€check€and€money€orders€payable€to€ð ðWest€Virginia€Board€of€Dental€Examinersðð.ó óÐ .,N*9 ÐÌMail€to:à0  àWV€Board€of€Dental€Examinersв-Ò+;s#s# Ðà  àPO€Box€1447Ð p.,< Ðà  àCrab€Orchard,€WV€25827Ð ./N-= ÐÐ  ì/ .> ÐÔ‡ôšDòòôÈ„ÔÔ‡Xv€XòôšDÔà@/ / àò òINFORMATION€CONCERNING€Ô_ÔLICENSUREÔ_Ô€TO€PRACTICEˆÐ ° Ðà@Ï Ï àòòDENTAL€HYGIENE€IN€THE€STATE€OF€WEST€VIRGINIAóóˆÐ œì ÐÌó óÌ1.à0  àPassage€of€the€National€Board€examination€with€scores€to€be€sent€directly€from€the€NationalÐ `° ÐBoard€office€to€the€West€Virginia€Board€of€Dental€Examiners.€€The€address€and€telephoneÐ L œ Ðnumber€of€the€National€Board€are€as€follows:€€211€East€Chicago€Avenue,€Chicago,€IL€€60611;€Ð 8 ˆ Ð(312)€440„2678.Ð$ ts#s# ÐÌ2.à0  àPassage€of€the€Northeast€Regional€Board€examination,€òòòòor€any€other€state€and/or€regionalÐ ü L  Ðboardóóóó.€€ò òResults€must€be€sent€directly€to€this€office€by€the€agency€or€state€thatÐ è 8  Ðadministered€the€examinationó ó.€For€information€concerning€the€Ô_ÔNERBÔ_Ô€write:€LillianÐ Ø(  ÐBachman,€8484€Georgia€Avenue,€Suite€900,€Silver€Springs,€MD€€20910,€or€call€Ô_ÔNERBÔ_Ô€atÐ È  Ð301-563-3300.д s#s# ÐÌ3.à0  àÔ#†X§XXXv€€Q#ÔÔ‡Xv€XXX§ÔExamination€concerning€the€dental€laws€of€the€State€of€West€Virginia.€€Upon€receipt€of€yourÐ ŒÜ  Ðcompleted€and€signed€application,€a€copy€of€the€West€Virginia€State€Dental€Law€and€DentalÐ xÈ ÐRegulations€will€be€forwarded€to€you.Ðd´s#s# ÐÔ#†X§XXXv€yV#ÔÔ‡Xv€XXX§ÔÔ#†ôšDòXXv€ŸQ#ÔÔ‡Xv€XòôšDÔÌ4.à0  àPersonal€interview€with€the€West€Virginia€Board€of€Dental€Examiners.€€(The€interview€willÐ <Œ Ðbe€conducted€at€the€time€the€law€examination€is€given.)Ð(xs#s# ÐÌ5.à0  àTwo€references€of€good€moral€character€as€shown€on€the€application€must€be€written€òòò òdirectlyÐ P Ðto€the€Board€by€the€person€writing€such€reference€by€way€of€mail€or€facsimileó óóó.€€LettersÐ ð@ Ðof€recommendation€should€be€written€by€persons€who€know€the€applicant€professionally.€Ð à0 ÐLetters€from€the€applicantððs€family€or€teachers€from€their€dental€hygiene€program€will€not€beÐ Ì Ðaccepted.€€The€Boardððs€fax€number€is€(304)253„9454.иs#s# ÐÌ6.à0  àLetter€of€recommendation€and€good€standing€from€the€State€Board€of€all€states€in€which€youÐ à Ðare€licensed,€ò òpast€or€present,€active€or€inactive,ó ó€€which€must€be€mailedò ò€òòdirectly€from€theÐ |Ì ÐState€Boardóó€ó óto€the€West€Virginia€Board€of€Dental€Examiners.Ô#†ôšDòXXv€X#ÔÔ‡Xv€XòôšDÔÐl ¼s#s# ÐÌ7.à0  àÔ#†ôšDòXXv€š\#ÔÔ‡Xv€XòôšDÔVerification€of€graduation€must€be€completed€and€affixed€to€the€application€by€an€authorizedÐ H"˜  Ðperson€of€the€college€or€university€with€the€official€seal€or€registrarððs€stamp€affixed€thereto.Ð 4#„! ÐAn€official€transcript€may€be€sent€to€the€Board€office€bearing€the€schoolððs€official€seal€orÐ  $p" Ðregistrarððs€stamp€in€lieu€of€the€verification€section€of€the€application.Ô#†ôšDòXXv€ ]#ÔÔ‡Xv€XòôšDÔÐ %\ #s#s# ÐÔ#†ôšDòXXv€õ^#ÔÔ‡Xv€XòôšDÔÌ8.à0  àCopies€of€a€legal€photo€ID€must€accompany€your€application.€€Copies€of€any€U.S.€ImmigrationÐ ä&4"% Ðcards€or€permits€(Ô_ÔieÔ_Ô.€green€card,€work€permit,€etc.)€issued€to€you€must€accompany€yourÐ Ð' #& Ðapplication.€Ô#†ôšDòXXv€V_#ÔÔ‡Xv€XòôšDÔм( $'s#s# ÐÌ9.à0  àÔ#†ôšDòXXv€¯`#ÔÔ‡Xv€XòôšDÔPayment€of€application€fee€of€Sixty€Dollars€($60.00).Д*ä%)s#s# ÐÔ#†ôšDòXXv€a#ÔÔ‡Xv€XòôšDÔÌÔ#†ôšDòXXv€µa#ÔѰàÑÔ‡Xv€XòôšDÔ10.à0  àAll€blanks€of€the€application€must€be€filled€in,€with€photograph€attached€and€the€applicationÐ l,¼'+ Ðwitnessed€and€sealed€by€a€notary€public.€**Please€answer€yes€or€no€questions€with€a€yes€orÐ X-¨(, Ðno€answer.€€ÐD.”)-s#s# ÐÌ11.à0  àYour€application€must€show€your€addresses€for€the€past€ten€years,€regardless€of€whether€or€notÐ 0l+/ ÐÔ_Ôyou€were€employed.аs#s# ÐÌà  àIn€order€to€sit€for€the€law€examination€or€interview,€the€deadline€for€receipt€of€application€byÐ ˆØ Ðthe€Board€is€one€week€prior€to€the€next€meeting€of€the€Board.Ð tÄ ÐÌà  àShould€any€applicant€fail€to€show€for€a€meeting€with€the€Board€after€notification,€the€applicantÐ L œ Ðwill€not€be€informed€of€the€next€examination€and€interview€unless€the€applicant€specifically€writesÐ 8 ˆ Ðrequesting€information€concerning€the€next€Board€meeting.Ð $ t ÐÌà  àWest€Virginia€shall€not€issue€a€license€to€any€applicant€who€is€not€a€graduate€of€an€approvedÐ ü L  Ðdental€hygiene€program.Ð è 8  ÐÌà  àThe€State€of€West€Virginiaòòò ò€DOES€NOTó óóó€have€reciprocity€with€any€other€state.Ð À  ÐÌÌòòò òREQUIREMENTS€FOR€MILITARY„€TRAINED€PERSONNELóó€:ó óÐ ˆØ  ÐÌà  àPursuant€to€the€laws€of€the€State€of€West€Virginia,€military„trained€personnel€shall€haveÐ `° Ðcertification€from€the€United€States€Military€Service€concerning€the€courses€taken€and€successfulÐ Lœ Ðcompletion€of€the€same.€€However,€the€only€requirements€waived€for€military„trained€personnel€areÐ 8ˆ Ðeducational,€which€is€graduation€from€an€approved€dental€hygiene€program.Ð $t ÐÔ#†X§XXXv€ÝW#ÔÔ#†ôÈ„òXX§b#Ô