ÿWPC¡ :dmìo©F6©FײÉ:¤3ô&æôM= ¾J_¨Òj·A2ŒR”<½‡Ðô²WèÞRÔn>+œãÖ±žTkŽ‘m™ŠTqAµø%l˜EÛÃ~$æ©8Ÿ_±yÒ5‰>€K¶\¸{2o5žÖ*–¶¿-¦a<*ÖÏJ¿ˆÔu«éû‘Ú‰a8*®r]ÄG½õ·(¼‰ ¯gOvqtlg¨ïßO½ZåG°"Û¤ÝÃ+@BÿÇþSTjoѺ<Âå×бeðú¸\ËêƒÑânGíßÛ6_eEù¦3³®Ò¯Hß7àìe–Éá¼2D©U®ÉΨðB%wQñ‚ãBÃpáïËõÐpä&HÀû>s[þ¨„{Ô@Ù¶FN>-¯ƒí°I‡g‘MGÜiµ€† ž[Öõ˜¢Ê4z "Ø/‘}¥¤D½¥AQÔLGϱt˜r›®y&jO"~'ÚV4¸NêQüš1äÞêúÅœÃ⑨'´U°Ý¥ôŒ:Fiqp CãÖ ËZ°çÖúö¬ :SNøÅ/öù¡äÒET¤uµZnId¤z£Jõx´,Dá¥áØœ" ç½æŒ®QöX€uÀ¼Y¸*ò¾‡:Å·„f#É”U:] %— 0( ^ Å wÑ 4Õ é ø mú 1‹ 1uœ 0c Nt 72v ƨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ 0Dn D3² Bå å å å å AQÆS 0D 0D]˜BMP1ÈÈÈÈÈÈÈÈ0, øð AZ"Arial RegularX($¡¡âƒ7 ,r*7ing©„3|xÿU‹ÿÀÀÀ8 ÈCSY_ekqw}Numbers 2Numbers1.1.1.1.1.1.1.1.3#37=CIQYag­­1.a.i.(1)(a)(i)1)a)(;3£$´´Ô2#ÔÚ  Ú0Ú  Ú.Ô3  Ôà0  à i)Level 1Level 2Level 3Level 4Level 5(3¯$££Ý ƒ!ÝÝ  Ý]]]]'ÿÿdxd dcd[e\Cþÿ<<CÿÿƒLevel 1Level 2Level 3Level 4Level 5(3¯$¢¢Ý ƒ!ÝÝ  Ý($$””ò òÚ  Ú1Ú  Úó óÝ ƒ!ÝÝ  ÝÔ_ÔÑà°ÑÑX°ÑÔ€ôÍòXXÔà€úú.(#àFOR€OFFICE€USE€ONLY€€€€€€€€€€ˆÐ à Ðà€ÎÎ(#àClinical€Boardòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ ž¾ Ðòòóóà€ÖÖ(#àNBòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€LAWòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ \| Ðòòóóà0  àò òDENTAL€APPLICATIONó óà€îî(#(#(#àLet.€of€Rec.òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ : Ðà€ÜÜ(#àLet.€of€Cert.òò€€€€€€€€€€€€€€óó€€òò€€€€€€€€€€€€óó€€òò€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ à Ðòòóóà€òò(#àFEESòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóˆÐ ž¾ ÐÌòòóóò òó óÌÌà@> > ìàò òWEST€VIRGINIA€BOARD€OF€DENTAL€EXAMINERSˆÐ –¶  Ðà@žžìàAPPLICATION€FOR€EXAMINATIONˆÐ \ |  Ðó óÓ  ÓÌà  àIn€compliance€with€Chapter€30,€Article€4,€Code€of€West€Virginia€1931,€as€amended,€I€hereby€makeÐ à  Ðapplication€to€be€examined€for€license€to€practice€dentistry€in€the€State€of€West€Virginia.Ð ž ¾  ÐÌNAMEòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ  :  Ðà  àà ` àà ¸ à(LAST)à  àà h àà À àà  à(FIRST)à È àà  à(MIDDLE)Ð Ø ø  ÐÌName€desired€on€Certificate€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Tt  ÐóóÌPresent€Addressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ Ðð Ðà  àà ` àà ¸ à(STREET)à h àà À à(CITY)à  àà p à(COUNTY)à  à(STATE)à Ð à(ZIP)Ð Ž® Ð(All€correspondence€will€be€mailed€to€the€above€address,€unless€the€Board€is€otherwise€notified.)Ð Ll ÐÌPERMANENT€ADDRESSòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ Èè Ðà@à à ìà(WHERE€I€MAY€ALWAYS€BE€REACHED)ˆÐ †¦ ÐÌDate€of€Birth€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 À àPlace€of€Birthòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð"À(#À(# ÐóóÌSocial€Security€Number€òò€€€€€€€€€€€€€„€€€€€€€„€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€€Phone€Number:€_______________________________Ð ~ž ÐÌI€am€a€citizen€of€the€United€States€of€America€by:à0  àBirth€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€Naturalization€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ú Ðà p àà È àà  àà x à€€€€(Give€Date)Ð¸Ø (#(# Ðà@llìàIf€not€a€citizen€of€the€United€States€state€declaration€of€intention€to€become€citizen€and€show€progressˆÐ v–! Ðtoward€becoming€a€citizen€of€the€United€States.òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð 4T" Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ò# ÐóóÌHeight€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà  àWeight€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óólbs.€€Complexion€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€Race€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ nŽ% ÐÌSex€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€Color€of€Hair€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€Color€of€Eyes€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ê ' ÐÌI€am€(check€one)€€Married€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€Single€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€Divorced€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ f †) ÐÌName€of€Spouse€(if€married)òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð â! + ÐóóÌIf€Married,€maiden€name€(ò òif€applicableó ó)òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ^#~!- ÐóóÌÌò òPRE„DENTAL€EDUCATION:ó óÐ  %À#0 ÐDate€of€graduation€from€and€name€of€high€school€or€preparatory€schools.Ð f&†$1 Ðòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ $'D%2 ÐÌColleges€attended€and€degrees€earned€(ò òstate€inclusive€dates€of€attendanceó ó)òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð  (À&4 Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð f)†'5 ÐóóÌò òDENTAL€EDUCATION:ó óÐ â*)7 ÐDental€Schools€attended€and€degrees€earned€(ò òstate€inclusive€dates€of€attendanceó ó)òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¨+È)8 Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ n,Ž*9 ÐÌÌGraduate€work€of€internship€(ò òGive€datesó ó)òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¨.È,< Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð n/Ž-= ÐóóÐ ,0L.> ÐList€all€licenses€held€in€other€states,€òòòòpast€and€present€óó,€óód€dates€issued.€€ò òòòYou€must€have€a€certified€letter,Ð à Ðbearing€the€Stateððs€seal,€sent€directly€to€this€office€from€each€listed€state:óó€______________________Ð ¦Æ Ð_____________________________________________________________________________________òòÐ lŒ Ðóóó óÌÌHave€you€had€an€application€for€license€refused€from€any€state?€If€yes€explain€and€give€datesòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ®Î Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ lŒ ÐÌÌHave€you€taken€and€passed€the€National€Boards?òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¦Æ  Ðóóà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À àà  àò òDates€Part€Ió óà È àà  àò òDates€Part€IIó óÐ d „  Ðò òòòIf€not€on€file€in€the€Board€office,€you€must€have€the€National€Board€scores€sent€directly€to€the€BoardÐ * J  Ðoffice.Ð ð   Ðóóó óÌÌHave€you€taken€and€passed€a€state€or€regional€clinical€board?€€If€so,€which€one?òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð 2 R  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ð   Ðóóà  àà ` àà ¸ àò ò(Dates)ó óà h àà À àà  àà p àà È àà  àò ò(Dates)ó óÐ ®Î  Ðò òòòIf€not€on€file€in€the€Board€office,€you€must€have€your€state€or€regional€clinical€scores€sent€directly€toÐ t”  Ðthe€Board€office.óóó óÐ :Z ÐÌÌI€belong€to€the€following€professional€societies€and€organizations:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð |œ Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð :Z Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ø ÐóóÌÌIf€I€am€licensed€to€practice€dentistry€in€West€Virginia,€I€plan€to€(open€my€own€office,€intern€at€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð 2R ÐÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€enter€the€armed€forces,€join€Dr.€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€etc.):òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ®Î ÐóóÌin€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€West€Virginia€starting€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð *J ÐóóÌÌò òI€offer€the€following€references€of€good€moral€character,€neither€of€whom€is€related€to€me€or€is€aÐ d„" Ðteacher€at€any€dental€college€I€attended,€who€shall€write€letters€directly€to€the€Secretary€of€the€BoardÐ *J# Ðconcerning€the€applicant.€€(If€possible€have€dentists€practicing€in€the€State€of€West€Virginia.)Ð ð$ Ðó óÌNameòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à À àà  àóóNameòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ t”& ÐÌAddressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à À àà  àóóAddressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ð( ÐÌOccupationòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à À àà  àóóOccupationòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ l!Œ* ÐÌÌà@  ìàò òPhysicianððs€Statement€of€Examination€of€ApplicantˆÐ ¦#Æ!- ÐÌà  àó óI,€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€a€duly€licensed€physician€of€Ð 2%R#/ ÐÌthe€State€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€have€this€day€examined€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ®&Î$1 ÐÌThe€applicant€herein,€and€my€medical€examination€reveals€that€such€applicant€is€free€from€all€infectious,€Ð *(J&3 ÐÌmalignant,€and€contagious€diseases,€and€such€applicant€is€in€sound€and€good€health.€€Examination€made€Ð ¦)Æ'5 ÐÌin€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€State€of€Ð "+B)7 ÐòòÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€on€the€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€day€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€A.€D.€20òò€€€€€€€óó.€òòóóÐ ž,¾*9 ÐÌà€(((#à€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€M.€D.ˆÐ .:,; ÐÌÌÐ T0t.> Ðò òFor€the€past€ten€years,€my€addresses€and€occupations€have€been:€€(Please€fill€in€this€section,€whetherÐ à Ðor€not€you€were€employed.)òòóóÐ ¦Æ Ðó óà  àDatesà0 ` àà0¸ ` (#` (#àà0¸ (#¸ (#àà0h(#(#àà0Àh(#h(#àAddressesà0pÀ(#À(#àà0Èp(#p(#àà0 È(#È(#àOccupationÐlŒ (# (# Ðòòò òÓ€Ó€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ó óÐ *J Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Ss Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð p Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ­  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ªÊ  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ò òÐ Ç ç  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€ó óóóÐ ä   ÐÓ€Ô,ÓÌHave€you€ever€been€charged€with,€or€convicted€of€a€crime€of€the€grade€of€felony?€If€yes€explain:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Ë ë  Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ‰ ©  ÐóóÌÌHave€you€ever€been€charged€with,€or€convicted€of,€or€been€a€party€to€a€violation€of€the€dental€laws€of€this€orÐ Ãã  Ðany€other€jurisdiction?€If€yes€explain:òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ¡ Ѐ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ ?_ ÐÌÌFatherððs€Nameòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€Motherððs€Nameòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð y™ ÐóóÌAddress€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€Addressòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð õ ÐÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð q‘ ÐóóÌOccupationòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€Occupationòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóÐ í ! ÐÌÌHas€your€surname€ever€been€changed?òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€If€so,€when€and€from€what?òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð 'G$ ÐÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð £Ã& ÐóóÌÌIn€addition€to€the€foregoing€information,€I€add€the€following:Ð Ýý) ÐÌÓ€ ( È83 ÓÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£·:ÝÔ2 ÈÔÚ  Ú1Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  ÝI€will€read€the€Dental€Laws€of€West€Virginia€before€appearing€for€examination€and€I€intend€to€practiceÐ Yy+ ÐDentistry€in€keeping€with€the€spirit€and€the€letter€of€these€laws.݃ 3£·:ä:݌Р7,(#(# ÐŒÝ  ÝÌÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£><ÝÔ2 ÈÔÚ  Ú2Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  ÝI€hereby€give€my€permission€for€the€West€Virginia€Board€of€Dental€Examiners€to€secure€additionalÐ “!³. Ðinformation€concerning€me€or€any€of€the€statements€in€this€application€from€any€person€or€any€sourceÐ Q"q / Ðthe€Board€may€desire.݃ 3£><k<ÝŒÐ#/!0(#(# ÐŒÝ  ÝÌÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£ >ÝÔ2 ÈÔÚ  Ú3Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  ÝI€further€agree€to€submit€to€questioning€by€the€Board€or€any€member€thereof,€and€to€substantiate€myÐ ‹$«"2 Ðstatements€when€necessary.݃ 3£ >8>ÝŒÐI%i#3(#(# ÐŒÝ  ÝÌÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£g?ÝÔ2 ÈÔÚ  Ú4Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  ÝI€shall€present€my€diploma€from€the€dental€school€granting€my€degree€at€the€time€set€for€theÐ Å&å$5 Ðexamination,€if€required€or€requested€by€the€Board.€€At€the€same€time,€I€shall€present€all€otherÐ ƒ'£%6 Ðcredentials€required€or€requested€by€the€Board.݃ 3£g?”?ÝŒÐA(a&7(#(# ÐŒÝ  ÝÌÝ"‚ 3£"ÝÝ  ÝÝ‚ 3£FAÝÔ2 ÈÔÚ  Ú5Ú  Ú.Ô3  Ôà0  àÝ  ÝI€am€enclosing€a€postal€money€order€or€a€check€in€the€amount€set€forth€below€to€cover€thisÐ ½)Ý'9 Ðexamination€fee.€€I€understand€that€this€fee€is€not€refundable.݃ 3£FAsAÝŒÐ{*›(:(#(# ÐŒÝ  ÝÌIn„State€application€feeà0 ¸ àà0¸ (#¸ (#à€„€$150.00à€TT(#(#(#àThe€above€statements€are€true€in€every€particular.€€€ˆÐ ÷+*< ÐOut„of„State€application€feeà0  à€„€$150.00е,Õ*=(#(# ÐTemporary€permità0 ¸ àà0¸ (#¸ (#à€„€$150.00Ðs-“+>(#(# ÐTeaching€permità0 ¸ àà0¸ (#¸ (#à€„€$150.00à€ll(#(#(#àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€€€ˆÐ 1.Q,? ÐIntern€permità0 ` àà0¸ ` (#` (#àà0¸ (#¸ (#à€„€$100.00€à0À(#(#àà0À(#À(#àà0p(#(#àà0Èp(#p(#àSignatureÐï.-@È(#È(# ÐÌò òó óÐ k0‹.B ЇTHE€STATE€OF€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð à ÐÌóóCOUNTY€OF€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€à p àà È àà  àóó€€€€€€€€AffixòòÐ \| Ðà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À àà  àà p àà È àà  àóóPHOTOGRAPHòòÐ : ÐÌÌÌÌà  àóóBefore€me,€a€Notary€Public€in€and€for€said€State€and€County,€on€à0 È àà0 È(#È(#àÐÐð (# (# Ðà  àà ` àà ¸ àà  àà h àà À àà  àà p àà È àà  àNo€caps€or€hatsÐ Ž®  Ðthis€day€personally€appeared€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóà0 È àà0 È(#È(#à€€€€€€€€pleaseÐL l  (# (# ÐÌand€did€in€my€presence€sign€the€foregoing€application€and€acknowledged€Ð È è  ÐÌto€me€that€all€statements,€facts,€and€answers€contained€in€this€applicationÐ D d  ÐÌare€true€and€correct;€and€that€the€applicant€executed€this€application€forÐ À à  ÐÌthe€purposes€and€consideration€therein€expressed.Ð <\  ÐÌà  àI€also€certify€that€the€photograph€attached€hereto€is€a€likeness€ofÐ ¸Ø ÐÌthe€applicant.Ð 4T ÐÌÌà  àWitness€my€hand€and€seal€of€office€on€this€the€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€day€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€Ð nŽ ÐA.€D.€20òò€€€€€€€€€€óó.Ð ,L Ðà  àà ` àà ¸ àà  àSignature€of€Notary€Publicòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ê  ÐóóÌà  àà ` àà ¸ àà  àName€of€Notary€Public€typedòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð f† ÐóóÌà  à(SEAL)à ` àà ¸ àà  àNotary€Public€in€and€for€the€County€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð â ÐóóÌà  àà ` àà ¸ àà  àState€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð ^~! ÐóóÌà  àà ` àà ¸ àà  àMy€Commission€expiresòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð Úú# ÐóóÌÌÌÌÌÌà  àI,€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó,€Dean€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð  !,* ÐóóÌhave€read€this€application€of€the€above€applicant€for€examination€before€the€West€Virginia€Board€of€Dental€Ð ˆ"¨ , ÐÌExaminers,€and€I€certify€such€applicant€to€the€West€Virginia€Board€of€Dental€Examiners€as€a€graduate€of€this€Ð $$". ÐÌcollege;€and€I€further€state€that€the€degree€of€òò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€Ð €% #0 ÐÌ€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óó€was€conferred€on€such€applicant€on€the€òò€€€€€€€€€€€€€€óó€day€of€_________________,Ð ü&%2 ÐÌ20òò€€€€€€€óó.Ð x(˜&4 ÐÌà  àWitness€my€hand€as€Dean€of€the€above€stated€college€or€university,€and€the€seal€of€such€institution.Ð ô)(6 ÐÌà€jj(#àòò€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€óóDeanˆÐ p+)8 ÐÌ(Seal€of€College€or€UniversityÐ ì, +: ÐConferring€Dental€Degree)Ð ª-Ê+; ÐÌÌò ò€€€ð ðPlease€make€all€check€and€money€orders€payable€to€ð ðWest€Virginia€Board€of€Dental€Examinersðð.ó ó